Julie, une patiente avec un trouble borderline témoigne de son expérience de la pratique de la pleine conscience après 2 ans de thérapie : « Quand je pratique la pleine conscience de manière régulière, mes pensées auto-critiques sont moins envahissantes et j’ai moins d’énervement en fond. Ça me fait du bien d’en faire. Je suis contente de faire quelque chose pour prendre soin de moi. Avec la pratique régulière ça devient sympa car c’est plus facile de pratiquer et ça a plus d’effet quand c’est régulier. » Malgré cette conscience des effets bénéfiques, la pratique régulière des outils de pleine conscience (PC) reste difficile à tenir, pour elle comme pour beaucoup de patients avec un trouble de la personnalité borderline (TPB). Afin de mieux appréhender l’intérêt de cette approche, notamment pour soutenir la motivation à pratiquer, il nous semble intéressant d’avoir une idée plus précise des données de la recherche. Le déficit de capacité de PC chez les personnes avec un TPB et les effets bénéfiques des pratiques de PC pour ce trouble ont été documentés par de nombreuses études. Nous proposons dans cet article un aperçu des connaissances issues de la recherche à ce sujet.
Qu’est ce que la pleine conscience ?
La pleine conscience peut être définie comme un état mental caractérisé par la conscience du moment présent et l’attention portée de manière non-jugeante à ses expériences personnelles : pensées, émotions, sensations (Kabat-Zinn, 2014). La pleine conscience en tant qu’approche thérapeutique est basée sur le fait de changer notre rapport aux pensées, émotions et sensations en commençant par les observer et les accepter, afin de sortir de nos fonctionnements automatiques problématiques et de libérer notre capacité à choisir plus librement nos actions (agir en pleine conscience, engagement). Les pratiques de méditation de pleine conscience sont au coeur de plusieurs interventions psychothérapeutiques largement utilisées en santé mentale et validées par la recherche empirique. C’est le cas des programmes MBSR (Mindfulness based stress reduction, Kabat-Zinn, 2014), MBCT (Mindfulness based cognitive therapy, Segal et al., 2019) ainsi que la TCD (Thérapie comportementale dialectique, Linehan & Frances, 1993). La TCD a été élaborée par Marsha Linehan spécifiquement pour traiter le TPB avec l’objectif de permettre au patient de construire « une vie qui vaille la peine d’être vécue » (Linehan et Frances, 1993). De très nombreuses études empiriques ont validé l’efficacité de cette approche pour le TPB (voir notamment Kliem et al., 2010 pour une méta-analyse). Le cœur de la TCD est un programme d’acquisition de compétences organisées dans une dialectique entre le changement (Régulation émotionnelle et Efficacité interpersonnelle) et l’acceptation (Pleine conscience et Tolérance à la détresse) (Linehan et Frances, 1993 ; Linehan & Wilks, 2015). Les compétences de Pleine conscience, Tolérance à la détresse et Régulation émotionnelle sont en grande partie basées sur les principes et les outils de la pleine conscience : observer en pleine conscience des émotions et des pensées, non-jugement, apprendre à distinguer les pensées des faits, agir de manière consciente à l’opposé des comportements automatiques et des impulsions, acceptation radicale du moment présent…
La FFMQ (Five Facets Mindfulness Questionnaire, Baer et al., 2006 ; Heeren et al., 2011) est l’une des échelles d’évaluation de la PC les plus couramment utilisées. Elle met en évidence les cinq grandes dimensions qui sous-tendent la PC : Observation (attention portée aux expériences internes et externes, telles que les sensations, les pensées, les émotions, la vue, les sons et les odeurs), Description de l’expérience (identifier les expériences internes avec des mots), Action en pleine conscience (le fait de s’occuper de ses activités présentes, par opposition à la notion de pilote automatique), Non-réactivité aux évènements privés (permettre aux pensées et aux sentiments d’aller et venir, sans se laisser entraîner ou emporter par eux) et Non-jugement (la tendance à adopter une attitude non jugeante à l’égard des pensées et des émotions).
L’auto-compassion (AC) est considérée comme une composante de la PC. Dans la 3ème édition de La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, Segal, Williams et Teasdale (2019) ajoutent un chapitre consacré à l’auto-compassion en précisant : « Pour que l’attention en pleine conscience provoque un changement (…) il faut que soient amenées bonté et compassion dans l’expérience (…) ».
De son côté, Kristin Neff (2003) définit l’auto-compassion avec trois composantes : la capacité à voir clairement notre propre souffrance (pleine conscience), apporter une réponse bienveillante à notre souffrance (bienveillance) et reconnaître que la souffrance fait partie de la condition humaine commune (commune humanité). Gerber et Neff (2020) estiment que « nous ne pouvons être pleinement compatissants sans la pleine conscience et inversement, nous avons besoin de compassion pour être pleinement conscients. » Pour eux, l’AC serait une sorte de PC consacrée spécifiquement aux pensées et émotions difficiles (« on n’utilise pas l’auto-compassion pour manger un raisin sec »). Ils estiment que face à des émotions très intenses comme la honte et le dégoût de soi ainsi que les profondes blessures relationnelles (des émotions très présentes chez les personnes borderlines), il est difficile de rester présent à l’expérience uniquement avec la PC. Selon eux, la honte (plus que l’anxiété ou la dépression), nous fait dissocier de notre corps et impacte profondément notre « moi observateur », il est alors nécessaire de reconstituer ce « moi observateur » avec l’auto-compassion.
Déficit de pleine conscience chez les patients porteurs d’un trouble borderline
Différentes études montrent un déficit de pleine conscience (PC) chez les patients borderline comparativement à des individus contrôles sans trouble psychopathologique.
Lors d’une tâche expérimentale de PC les patients borderline présentaient moins de moment de pleine conscience et des moments de manque d’attention plus longs mais ils se rendent compte de leur vagabondage attentionnel avec la même acuité que les individus contrôles sains. Leurs difficultés de PC en tâche expérimentale sont corrélées avec celles auto-rapportées dans leur vie quotidienne (Scheibner et al., 2016). Keng et Tan (2018) montrent que la faible capacité de PC en ligne de base chez les patients borderline prédit plus de réactivité émotionnelle et d’agressivité après un rejet (une caractéristique importante du TPB). Salgó et al. (2021) confirment que les patients borderline présentent des déficits plus importants au niveau des capacités de pleine conscience mais également d’auto-compassion et de régulation émotionnelle adaptative.
Chez les patients borderline, les capacités d’auto-compassion jouent un rôle médiateur dans les liens négatifs entre les capacités de pleine conscience et la symptomatologie borderline et entre la pleine conscience et la dysrégulation émotionnelle. L’auto-compassion serait donc un mécanisme important de l’effet de la pleine conscience sur la symptomatologie et le trouble borderline (Scheibner, et al. 2018).
Apports de la pleine conscience pour les personnes porteuses d’un trouble borderline
Comme nous l’avons exposé ci-dessus, les pratiques de PC sont centrales en Thérapie Comportementale Dialectique (TCD), une approche psychothérapeutique de référence pour le TPB. De nombreuses études apportent des preuves empiriques de l’effet bénéfique des outils de PC sur les caractéristiques borderline, notamment la PC telle qu’elle est enseignée dans les modules d’entraînement aux compétences TCD.
Eeles et Walker (2022) ont réalisé une revue de la littérature (scoping review) à partir de 11 études empiriques (publiées entre 2012 et 2020) consacrées à l’effet de l’enseignement de la PC, dans le cadre de la TCD chez des patients borderline. Il en ressort que la PC dans le cadre de la TCD accroit la pleine conscience auto-rapportée et tout particulièrement les capacités de Non-jugement et également d’Attention. L’augmentation de ces capacités de pleine conscience a un effet positif sur la symptomatologie borderline. L’une des études analysées dans cette scoping review (Zeifman et al., 2020) compare les effets d’un groupe d’entraînement aux compétences TCD (par rapport à un groupe contrôle sur liste d’attente) sur différents indices psychopathologiques (symptomatologie borderline, symptômes psychiatriques généraux et adaptation sociale). Les résultats suggèrent que la TCD exerce ses effets par le biais de l’amélioration de la PC et de la tolérance à la détresse (qui utilise des compétences de PC). Cela confirme l’importance de la pleine conscience dans la TCD pour le TPB.
D’autres études vont dans ce sens. O’Toole et al. (2012) montrent que les capacités de PC chez des femmes borderline suivant un cycle de TCD sont le principal prédicteur du bien-être (devant le support social, la santé physique générale et le fonctionnement physique) : les femmes qui ont des capacités élevées de pleine conscience font part d’un meilleur bien-être émotionnel. Quand elles introduisent de la pleine conscience dans leur vie quotidienne, elles développent une capacité à réguler leurs émotions. Cela augmente leur bien-être émotionnel et diminue leur usage des services de soin. Cette tendance est également observée avec l’intervention MBSR en évaluant les indices physiologiques de la réponse émotionnelle avant et après le cycle (Yeh & Lin, 2022). L’étude confirme certaines caractéristiques du TPB en ligne de base : comparées à des individus contrôle sains, les personnes présentant des caractéristiques borderline éprouvent plus de difficultés à se remettre de la colère, de la tristesse et des émotions de peur, en particulier au niveau du fonctionnement du système nerveux parasympathique. Après l’intervention MBSR, la régulation des émotions, les capacités de pleine conscience et la dépression chez les participants borderline se sont améliorées de manière significative.
Certaines études précisent les conditions d’effet de la TCD et de la PC chez les patients borderline. La régularité de la pratique de PC améliore la régulation émotionnelle. Un effet est observé à partir d’un minimum de pratique de 3-4 fois par semaine (30 minutes minimum en tout). Une pratique plus régulière (5 à 7 jours par semaine) augmente ces effets bénéfiques (Schmidt et al., 2024). Les différents modules de la TCD n’ont pas tous les mêmes effets. Carmona I Farrés et al. (2019) ont comparé les effets des modules de PC et celui d’Efficacité interpersonnelle. Les deux modules améliorent la symptomatologie borderline et la régulation émotionnelle. Mais seul le module de PC améliore l’impulsivité, la capacité à se décentrer et les capacités de non-réactivité et de non-jugement.
L’amélioration de certaines facettes de la PC aurait également davantage d’effet que d’autres. Mitchell et al. (2019) trouvent qu’au cours d’une prise en charge en TCD, l’amélioration de facettes Action en pleine conscience et Non-jugement est davantage liées à une réduction de la symptomatologie borderline. Action en pleine conscience fait référence à la tendance à prêter attention aux activités présentes et à éviter les actions automatiques. La facette Non-jugement mesure la capacité d’un individu à accepter les expériences internes et à renoncer aux évaluations négatives ou à l’autocritique. Perroud et al. (2012) quant à eux trouvent que seule la dimension Accepter sans juger augmente significativement au cours de la prise en charge TCD et que c’est l’augmentation de cette dimension qui est corrélée avec l’amélioration de la symptomatologie borderline.
Comme nous l’avons vu, la dimension Non-jugement se rapproche de la notion d’auto-compassion. La notion d’auto-compassion et les pratiques thérapeutiques associées mériteraient d’être clairement définie car elle est parfois confondue avec d’autres pratique comme la méditation « Loving kindness » (gratitude) notamment. Deux études de Keng et ses collaborateurs comparent les effets des pratiques de PC et de « Loving kindness« . Les auteurs montrent que pour réguler le sentiment de honte, la pratique de PC est plus efficace que celle de Loving kindness (Keng, 2017). Dans une deuxième étude (Keng & Tan, 2018), ils montrent qu’un groupe de PC (comparé à un groupe Loving kindness) obtient une diminution plus rapide des émotions négatives et du sentiment de rejet après un rejet social.
Pleine conscience et trouble borderline : les informations essentielles
- Les faibles capacités de PC apparaissent comme une caractéristique importante du TPB. Le manque d’auto-compassion et de capacité de non-jugement joue un rôle majeur dans les faibles capacités de PC chez les patients TPB.
- La pratique de la PC chez des patients borderline diminue la symptomatologie borderline et l’usage des services de soin et augmente le bien-être.
- Seule une pratique suffisamment régulière a une efficacité, la régularité (minimum 3 à 4 fois par semaine, avec un effet plus marqué quand on augmente la fréquence) est plus importante que la durée.
- L’amélioration apportée par la pratique de la PC est liée principalement à l’augmentation des capacités de bienveillance envers soi-même (non-jugement, accepter sans juger). Mais la pratique de Loving Kindness (gratitude), même si elle peut ressembler à de l’auto-compassion, n’apporte pas les effets bénéfiques de la PC.
Pratiquer la pleine conscience avec un trouble borderline : quelques recommandations
(à partir des connaissances issues de la littérature scientifiques et de ma pratique de la pleine conscience avec des personnes porteuses d’un trouble borderline)
- Afin d’introduire la PC il est souvent nécessaire, pour commencer, de réussir à trouver une pratique plus accessible que les méditations assises traditionnelles proposant d’observer la respiration et les sensations corporelles comme point de départ. Suivant les personnes nous allons commencer par : des méditations en mouvement (marche en pleine conscience, mouvements en PC), des automassages en PC, des pratiques dites « informelles » comme boire ou manger une petite chose (un café, un carré de chocolat, une clémentine…) en PC ou encore faire une activité du quotidien en PC (se brosser les dents, faire la vaisselle, marcher dans la rue…). Chez certain.e.s, l’aversion à se connecter à soi-même est telle qu’elle s’apparente à un évitement quasi-phobique. Il est alors nécessaire de commencer la pratique de la PC comme une exposition aux sensations et émotions (comme on le ferait dans une phobie).
- Trois pratiques nous semblent essentielles dans la pratique de la PC avec les personnes ayant un trouble borderline :
- L’utilisation de l’accueil / l’acceptation radicale (Marsha Linehan) des émotions en moment de crise, qu’il est souvent intéressant d’avoir pu pratiquer plusieurs fois en séance avant de proposer une pratique autonome à domicile.
- L’auto-compassion que je conçois comme un prolongement de l’acceptation/accueil des émotions, avec un accent plus marqué sur la bienveillance, la douceur envers soi-même, nécessaire pour pouvoir accueillir les émotions les plus violentes (douleur relationnelle, honte).
- L’observation des pensées, qui permet d’aider à défusionner des pensées automatiques, notamment les ruminations et l’autodénigrement.
- L’observation des pensées est particulièrement importante à développer face aux auto-injonctions et auto-critiques qui peuvent survenir durant la pratique : « Il faut que je pratique tous les jours », « Je ne vais pas y arriver », « J’ai encore lâché, je suis nulle », « Je pense sans arrêt à autre chose »… Autant de pensées automatiques qui bloquent la pratique régulière. Les observer de manière bienveillante permet de rester dans l’acceptation des difficultés à pratiquer. Je rappelle régulièrement à mes patient.e.s que cette difficulté est présente pour tout le monde, « même pour moi qui pratique depuis des années » ce qui renvoie à la dimension de commune humanité de l’auto-compassion.
- Face à la diversité des méditations disponibles en ligne et sur différentes applications spécialisées, il nous semble important de repréciser la nature de la PC : « observer de manière non-jugeante l’expérience du moment présent« . Les méditations proposant des visualisations, des intentions de ressentir telle ou telle émotions (gratitude, pardon…), des mantras… ont certainement d’autres intérêts, mais il ne s’agit pas de pratiques de PC. Les études attestant de l’effet de la PC sur différents problèmes (dont ceux associés au TPB) ne concernent donc pas ces pratiques. Sans toutefois les supprimer, il me semble important d’y adjoindre une pratique de PC « véritable ».
- La question de la régularité est un enjeu essentiel puisque c’est ce qui conditionne l’efficacité de la PC. Différents outils peuvent être utilisés pour soutenir cette régularité : alarme de rappel, envoi d’un message après la pratique, tableau à remplir, ritualisation du moment de pratique dans la journée en la couplant à une autre activité de routine déjà ritualisée (sport, soin du corps…), avoir un panel de méditations à disposition et pratiquer celle qui fait envie sur le moment…
Groupe de pleine conscience (MBCT), Paris Est, prochain cycle (15 janvier-19 mars 2026) : info ici
Pleine conscience et trouble borderline : références scientifiques
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